Wat zijn de nadelen van bundle payment? Bijv. ben ik als patient altijd gehouden aan vaste trajecten of partners binnen de bundle? en hoe gaat dit bij comorbiditeiten? En multimorbiditeit?

Frank: potentiele nadelen zijn o.a.: hoe om te gaan met patiënt met meerdere aandoeningen die gebaat zijn bij een holistische benadering i.p.v. een aandoening specifieke? Risicoselectie bij onvoldoende rekening houden met verschillen in zorgzwaarte. Onterecht triggeren van bundel (bijv een operatieve bundel terwijl het managen van de aandoening via medicatie net zo effectief en goedkoper is). Onderhandeling c.q. teveel focus op het drukken van de kosten (maar wordt weer teniet gedaan omdat heropnames en complicaties financieel onaantrekkelijk zijn onder bundelbekostiging).

Hoe financier je preventie, voorkomen van een aandoening?

Frank: hele belangrijke vraag. Preventie heeft geen verdienmodel, we betalen voor behandelen/zorg verlenen en niet voor het voorkomen dat iemand zorg nodig heeft. Aan gezondheid verdient bijna niemand in ons zorgstelsel. Ook bestaat er geen betaaltitel voor en zit het (vrijwel) niet in het basispakket. Ten slotte zijn de kosten en baten van preventie niet gelijk verdeeld (denk aan verzekeraar die er op in zet en jaar later klanten verliest en dus baten niet krijgt). Potentiele oplossing: populatiebekostiging, ofwel aandoeningsoverstijgende bekostiging per persoon (niet per patiënt). Omdat de bekostiging dan per persoon is, wordt gezond houden van de populatie lonend en er een verdienmodel gecreëerd. Zeker als het zorgpakket breed gedefinieerd wordt. Voor meer informatie, zie https://www.cambridge.org/core/journals/health-economics-policy-and-law/article/valuebased-provider-payment-towards-a-theoretically-preferred-design/0FBDF420E91AC2B93C8D080220CC9658 en https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/1077558719856775

Mooi model. Heel nieuwsgierig naar de resultaten. Zijn er ideeën over of dit model bij andere aanbieders toegepast kan worden?

Vanuit ESHPM start momenteel een evaluatie van het CVA contract, zowel kwalitatief als kwantitatief. Stay tuned! Aanvulling: er is m.i. geen enkele reden om dit niet ook bij andere aandoeningen waarbij de zorg en de patiënt gebaat is bij goede samenwerking proberen toe te passen. Wij zullen o.b.v. de evaluatie algemene lessen formuleren die ook relevant en bruikbaar zijn voor andere aandoeningen!

Kunnen aanbieders patienten weigeren aan de voordeur? (vanwege hoge complexiteit? b.v.)  bij aanbieders als revalidatie of ouderenzorg?

Frank: dat lijkt me bijzonder lastig bij acuut herseninfarct. Aanvulling: er ook later in het ketentraject (door bijv. revalidatie instellingen) niet relevant want de patiënt zit dan al in de bundel omdat deze getriggerd wordt door opname in het Erasmus MC.

 Kunnen aanbieders patienten weigeren aan de voordeur? (vanwege hoge complexiteit? b.v.)  bij aanbieders als revalidatie of ouderenzorg?

Frank: dat lijkt me bijzonder lastig bij acuut herseninfarct. Aanvulling: er ook later in het ketentraject (door bijv. revalidatie instellingen) niet relevant want de patiënt zit dan al in de bundel omdat deze getriggerd wordt door opname in het Erasmus MC.

 Kunnen aanbieders patienten weigeren aan de voordeur? (vanwege hoge complexiteit? b.v.)  bij aanbieders als revalidatie of ouderenzorg?

Frank: dat lijkt me bijzonder lastig bij acuut herseninfarct. Aanvulling: er ook later in het ketentraject (door bijv. revalidatie instellingen) niet relevant want de patiënt zit dan al in de bundel omdat deze getriggerd wordt door opname in het Erasmus MC.

 Kunnen aanbieders patienten weigeren aan de voordeur? (vanwege hoge complexiteit? b.v.)  bij aanbieders als revalidatie of ouderenzorg?

Frank: dat lijkt me bijzonder lastig bij acuut herseninfarct. Aanvulling: er ook later in het ketentraject (door bijv. revalidatie instellingen) niet relevant want de patiënt zit dan al in de bundel omdat deze getriggerd wordt door opname in het Erasmus MC.

Kunnen de zorgverleners uit de CVA keten op basis van deze uitkomstindicatoren tot verbeteringen komen? #hoedan?

Mart. de spiegelinformatie is essentieel. Wat ik vanuit reumatoïde artritis zowel nationaal als internationaal merk dat. spiegelinformatie als "generaal totaal" makkelijk ontkend wordt. wat wel werkt is een kwaliteitsmanagementsysteem waarin, patiënten en behandelaren alle individuele en groepsfeedback real time kunneng. inderdaad feedback geven en verbeteren. het dogma geen verbetering geen betaling is absoluut iets wat via communicatie rond waarde gedreven zorg uitgeroeid moet worden

 Zitten alle kraamzorg aanbieders en verloskundigen in Breda hierbij aangesloten?

Ja, alle kraamzorgorganisaties en verloskundigenpraktijken in het werlkgebied van Annature zijn aangeslotren bij de IGO.  De ZZP kraamverzorgenden niet.

 Wanneer worden de eerste resultaten verwacht van het onderzoek bij Annature (CZ & ESHPM) en wat zijn de specifieke onderzoeksvragen?

Onder voorbehoud van toekenning van de ZonMw subsidie zal het onderzoek 1 maart 2021 van start gaan met een looptijd van 24 maanden. De studie richt zich op de vraag welke succes- en faalfactoren geïdentificeerd kunnen worden bij uitkomstgericht organiseren en betalen. Hiervoor zijn concreet twee scenario’s gekozen, waarop we willen interveniëren in het kader van uitkomstgerichte zorg en bekostiging: 1. Zwangerschapsdiabetes - diabeteszorg voor zwangeren in de eerste lijn
2. Pijnstilling – Relivopan (lachgas) als pijnstilling in de eerste lijn
Deze twee interventies worden in de looptijd van dit project zowel zorginhoudelijk als financieel ontwikkeld, geanalyseerd en geevalueerd met een expertisepanel aan de hand van actie-onderzoek. Er is gezien de looptijd van het project ruimte voor drie te doorlopen cycli van verbetering en evaluatie, ieder van een half jaar. Gedurende deze cycli wordt onderzocht in welke mate de ingezette acties hebben geleid tot een verandering van de werkpraktijk: hoe is dat ervaren, wat is er geleerd is en welke rol heeft de nieuwe vorm van bekostiging van de zorg hierbij gespeeld. Reflecties op ingezette acties en hun effect leiden tot aanpassingen. Dit kunnen acties zijn die moeten leiden tot verbetering, inclusief die aanleiding kunnen geven voor het bijstellen van de bekostigingsafspraak. Het eindproduct is een eenvoudig en uitkomstgericht bekostigingsmodel per interventie dat als model gebruikt kan worden voor nieuwe interventies. 

 Zijn er wel plannen om die waardegedreven bekostiging binnen afzienbare termijn toch te introduceren of wordt er in het geheel van afgezien?

Binnen het traject Angst en Depressie wordt géén bekostiging meer ingevoerd.

 De geestelijke gezondheidszorg heeft heel veel kennis en ervaring over het meten en benchmarken van PROMS ic uitkomsten die relevant zijn voor patienten, wat dat betreft een voorbeeld die beter geïmplementeerd kunnen worden in de praktijk. en een voorbeeld kunnen zijn voor anderen. 

Eens

Klopt het dat de strategie van de waardecontracten van Menzis verschilt van die van ZK? Waar Menzis meer standaardcontracten maakt voor willing provider, meer inzet op specifieke contracten per (groep) aanbieder(s)? 

Menzis kent een aantal soortgelijke trajecten binnen de medisch specialistische zorg, maar kent ook maatwerkcontracten waar waardegerichte zorg wordt afgesproken met individuele zorgverleners.

Frank: dat is mijn lezing,  met de nuancering dat aanbieders wel aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen om voor de Menzis-contracten in aanmerking te komen

Antwoord

Met de nuancering dat aanbieders wel aan bepaalde voorwaarden moeten voldoen om voor de Menzis-contracten in aanmerking te komen

Net als jagen op DBCs zou je ook kunnen "jagen" op bundels, toch?

Sjoerd: bij het jagen op DBC's is het primaire focus gericht op DBC-prijseffect waarbij de behandelinzet plaatsvindt vanuit een solitair perspectief zonder oog te hebben voor de meer omvattende context waarin zorg ook door andere partijen moet worden geboden. Vanuit bundelbekosting krijgt kwaliteit een impuls vanuit goede zorg gericht op samenwerking met andere partijen. Dit geeft een andere dynamiek en heeft daardoor waarschijnlijk een andere impact op de beleving van de behandelaar in het behandelproces. Maar zeker, veel hangt denk ik vervolgens ook af van de prijsafspraken en onderlinge afspraken tussen deze partijen of er alsnog gejaag ontstaat. 

Antwoord

 Nog een aanvulling Gijs, met onze eerstelijns waardegerichte contracten doen we dit niet zo. Daar gaan we voornamelijk zelf eerst heen.

Antwoord

 In theorie wel Gijs, maar veel lastiger natuurlijk dan bij de veel smallere DBCs

Hoe is de verhouding tussen de rol van Menzis en die van de IGJ?

Menzis: De IGJ ziet toe op de minimale kwaliteit van zorg. Binnen dit traject gaan we vooral voor continue kwaliteitsverbetering, juist op zoek naar maximering van de kwaliteit van zorg.

 Tijdens de media-ophef zomer 2018 bleven de deelnemende GGZ-aanbieders stil en kreeg Menzis de 'klappen'. Waarom was dat? Of is die lezing onjuist?

Arnoud Klopt. Maar dat was mede ingegeven door het feit dat we als Menzis eigenstandig met dit nieuws naar buiten zijn gegaan in plaats van dit samen met aanbieders te doen. Ook voor ons een leermoment. Deelnemende aanbieders hebben vervolgens wel intern erg veel gedaan om het echte verhaal te vertellen. 

Sjoerd: ik kan niet namens alle deelnemende GGZ-aanbieders praten maar voor Arkin geldt dat wij intern veel "gerepareerd" hebben als het gaat om imago-schade van de verzekeraar tgv deze nieuwsgeving. Verder was het waardegerichte traject op dat moment feitelijk nog vooral een papieren exercitie waarin verschillende aanbieders "nieuwsgierig" waren, maar elkaar en Menzis nog niet hadden "ontmoet". Er was nog geen krachtig en gezamenlijk commitment waardoor er ook geen beweging op gang kwam om als een stem naar buiten te treden. Tot slot vond deze publicitaire rel plaats tijdens de zomervakantie. Menzis heeft om begrijpelijke redenen ervoor gekozen om zelf te reageren. Er was op dat moment ook (nog) geen onderling contact tussen Menzis en de deelnemende partijen om met elkaar uit te denken welke reactie passend zou zijn.

NZA en ZIN hebben maandag grote plannen aangekondigd. Hoe kijken de sprekers naar deze voorstellen?

Menzis: Wij zijn blij met de bevestiging van het belang van meer waardegerichte contractvormen.

Sjoerd: De zorg als koekoeksjong is een functionele metafoor en maakt duidelijk dat het medische model cq ziektemodel aan haar eigen succes ten onder gaat en in de overheidsbegroting een steeds groter aandeel krijgt. Het GGZ-deel is overigens relatief klein in deze uitgaven tov de somatische zorg. Andere uitkomstmaten zoals kwaliteit van leven wordt door meerdere GGZ-instellingen al geïncorporeerd waaronder onze poliklinische afdelingen voor angst en stemming binnen Arkin. Financiële prikkels moeten deze kanteling verder gaan faciliteren.

 Wanneer komt een ggz zorgaanbieder voor waardegericht zorg in aanmerking en wanneer niet?  En waardegericht bekostiging?

De voorwaarden van deelname aan het traject zijn terug te vinden in het bijbehorende inkoopdocument.

 Frederique: dat gebeurt ook. Wij hebben onze bundeldefnities aan de NZA doorgegeven en deze staan op de site van de NZA. Arthur (Menzis) onze modellen zijn ook openbaar

 Is de informatie-uitwisseling in de inkooprelatie niet veel belangrijker dan de betaalafspraak in het contract?

 Arthur: @Erik dat willen we onderzoeken. Er zijn contracten bij, waarbij de financiële prikkel is verdwenen, maar het uitwisselen van informatie bleef bestaan. Er zijn ook initiatieven waarbij ziekenhuizen allemaal aan uitkomstgerichte organisatie doen, maar niet allemaal meededen met het Menzis contract. Ook dat biedt ruimte voor onderzoek. Wij pakken dit begin 2021 op in een groot onderzoek.

ESHPM:  Ik denk dat we nog heel ver verwijderd zijn van populatiebekostiging, persoonsgericht ipv aandoeningsgericht. Maar wel belangrijke stip op de horizon met bundelbekostiging als goede opstap

Antwoord: Ik denk dat we nog heel ver verwijderd zijn van populatiebekostiging, persoonsgericht ipv aandoeningsgericht. Maar wel belangrijke stip op de horizon met bundelbekostiging als goede opstap. (zie ook de RIVM evaluatie proeftuinen populatiemanagement)

Eens Frank. In onze kavelmodellen gaan we aan de slag met populatiebekostiging, maar het is nog ver weg en ook erg complex. Bundels zijn een goeie tussenstap en misschien ook een prima eind. Aanvulling Frank: het wordt al verkend, maar het is nog erg kleinschalig. In de proeftuinen populatielatiemanagement zijn er pogingen gewaagd, maar is het niet gelukt. Wanneer gedefinieerd als 'financiële en inhoudelijke verantwoordelijkheid voor een breed, aandoeningsoverstijgend zorgpakket', dan is het Menzis model met Arts en Zorg een voorbeeld (hele Zvw-pakket excl. tandzorg), maar hier participeert slechts een beperkt aantal huisartsenpraktijken. En ook de experimenten met consultloze bekostiging van bijv. DSW en huisartsen in het westland is een vorm, maar daaronder valt alleen nog huisartsenzorg.

Zie ook de RIVM evaluatie proeftuinen populatiemanagement

Aanvulling Frank

Het wordt al verkend, maar het is nog erg kleinschalig. In de proeftuinen populatielatiemanagement zijn er pogingen gewaagd, maar is het niet gelukt. Wanneer gedefinieerd als 'financiele en inhoudelijke verantwoordelijkheid voor een breed, aandoeningsoverstijgend zorgpakket', dan is het Menzis model met Arts en Zorg een voorbeeld (hele Zvw-pakket excl. tandzorg), maar hier participeert slechts een beperkt aantal huisartsenpraktijken. En ook de experimenten met consultloze bekostiging van bijv. DSW en huisartsen in het westland is een vorm, maar daaronder valt alleen nog huisartsenzorg.

ROM-metingen an sich zijn niet vertraagd, wel de centrale data-verzameling ervan. Dat is inderdaad jammer, want kan goede inzichten bieden. Zeker wanneer kwaliteits-én kostenindicatoren aan elkaar verbonden worden.

Opmerking

De geestelijke gezondheidszorg heeft heel veel kennis en ervaring over het meten en benchmarken van PROMS ic uitkomsten die relevant zijn voor patiënten, wat dat betreft een voorbeeld die beter geïmplementeerd kunnen worden in de praktijk. en een voorbeeld kunnen zijn voor anderen.