Webcast 'Waardegedreven zorg met uitkomsten én kosten' - de antwoorden op uw vragen

Sofie Smulders 02-11-2021

Op 30 september 2021 vond de webcast 'Waardegedreven zorg met uitkomsten én kosten plaats’. Vooraf en tijdens de uitzending was er voor kijkers gelegenheid om vragen te stellen. De antwoorden op die vragen leest u hieronder terug.

Daarnaast:

- vindt u hier het verslag van de bijeenkomst;
- kijkt u de webcast terug via ons YouTube-kanaal;
- gaat u naar het gepubliceerde advies 'Waardegedreven zorg met uitkomsten én kosten';
- vraagt u een gedrukt exemplaar van het advies aan via dit formulier.

Vraag/opmerking Antwoord
Hoe kunnen we de brug slaan tussen medisch en financieel professionals in relatie tot zorgpaden? De brug kan geslagen worden door op vakgroep-, management- en bestuursniveau resultaten met betrekking tot zorguitkomsten en kosten structureel te bespreken en verbetertrajecten daaromtrent op te nemen in jaarplannen en begrotingen.
Het valt mij op dat het gesprek nu voornamelijk over de zorg en bekostiging in het ziekenhuis gaat. Geredeneerd vanuit de zorgkosten, PROMs en PREMs lijkt het wenselijk om ook zorg in de eerstelijn te betrekken. Welke mogelijkheden zien jullie om de data en bekostiging tussen eerste en tweedelijnszorg dichter bijelkaar te brengen? Volgens het VBHC-principe door integrale bundle payments. Een gedegen kosteneffectiviteitsevaluatie op bijvoorbeeld de huidige 'transitie pilots' kunnen daarin bijdragen. De uitdaging zit hem in het afstemmen van een gedragen integraal zorgpad, daar de zorg uitkomsten inventariseren en de kosten eraan relateren. Pas daarna kun je een bekostigingsmodel initiëren. Begin 2021 vond het werkbezoek aan Isala plaats waar dit onderwerp aan bod kwam bij de geboortezorg. En bij het werkbezoek aan het Catharina Ziekenhuis in september 2020 kwam het Nederlands Hart Netwerk aan bod, een samenwerkingsverband van 1e, 2e, en 3e-lijns professionals om de kwaliteit van zorg voor patiënten met een hartaandoening te optimaliseren.
Hoe kunnen kosten gekoppeld worden aan kwaliteit van de behandeling en de kwaliteit na de behandeling vanuit het perspectief van de patiënt? Met het meten van klinische uitkomsten en PROMs op verschillende momenten in het zorgpad tot een periode na de actieve behandeling is het mogelijk te bepalen wat de kwaliteit (van leven) is op verschillende momenten. Ook zorgkosten kunnen op verschillende momenten gemeten worden. Tegenvraag is wel over welke kosten je het hebt (kosten die het ziekenhuis maakt, maatschappelijke kosten (alleen de vergoedingen of ook eventuele ZW-uitkeringen of verminderde belastinginkomsten?) of de kosten die de patiënt maakt? Wat betreft de kosten die de zorginstellingen maken, deze worden gedurende het zorgproces op verschillende plekken gemaakt worden: tijdens de behandeling meestal dominant in het ziekenhuis, maar later vaak meer in de eerste lijn. Ook kunnen er andere kosten dan zorgkosten op enig moment actueel worden, denk aan kosten door arbeidsongeschiktheid/inkomensverlies, maar eventueel ook out of pocket-kosten voor patienten. Het kan natuurlijk ook gaan om juist na een behandeling weer aan het werk gaan of minder out of pocket-kosten, omdat klachten na de behandeling verminderd zijn. Het goed koppelen van kosten aan klinische uitkomsten met name waarbij kosten uit verschillende bronnen moeten komen, is zowel technisch als juridisch nog steeds een forse uitdaging. Kijk ook naar de deelsessies van de webcast 'Waardegedreven zorg met uitkomsten én kosten' voor praktijkvoorbeelden over onder meer Multipel Myeloom, palliatieve levensfase, nierschade, prostatectomiën, borstkanker, etc. Zie tevens het gepubliceerde advies van de Werkgroep (met name bijlage 1 en dan praktijkvoorbeelden bij type A4 (zie de tabel) en bijlage 3).
Hoe kunnen we gewogen uren terugbrengen naar de praktijk zodat deze voor iedereen inzichtelijk en begrijpbaar zijn? De gewogen uren kun je gebruiken om de kostendrijvers uit te splitsen in termen van tijd. Tevens kun je per resource of functie tijden in kaart brengen. Hierdoor geef je mensen inzicht in de daadwerkelijke tijd die zij aan processen besteden. Een deel van de normtijden staan al in de DBC's, een ander deel zou je bij wijze van met een stopwatch kunnen meten. Zie ook het advies en dan bijlage 2.
Hoe kun je kosten goed meenemen zonder dat het teveel in detail komt zoals overhead en dergelijk? TDABC volledig inzetten kost teveel tijd. Door naar de kostprijzen van je zorgactiviteiten te kijken. Veel activiteiten binnen instellingen worden al geregistreerd. De afdeling Finance & Control beschikt vaak over een overzicht van de relevante kostprijzen die van belang zijn voor de activiteiten binnen een zorgpad. Zie ook het plenaire deel van de webcast en bijlage 2 van het gepubliceerde advies.
TD-ABC voor het gehele zorgpad vraagt nogal wat; ook buiten de organisatiegrenzen om. Hoever kunnen we nu echt gaan in de praktijk? Op dit moment zie je dat TDABC voornamelijk binnen de muren van instelingen wordt gebruikt. Het ultieme doel van VBHC is inderdaad een integraal zorgpad over de schotten heen. Dit vergt echter betere datauitwisseling en transparantie. En bekostiging die hierbij aansluit.
Kunnen we kosten al op dermate wijze meten dat we er goed op kunnen sturen? Hoe kunnen we kosten tussen zorgaanbieders vergelijken zodat de benchmarkinformatie aanbieders en inkopers van de zorgaanbieders kunnen helpen zorgkosten te verlagen (bijv. bij de inkoop van protheses etc.) Zie ook het advies - bijlage 1 en dan praktijkvoorbeelden bij A3, B3 en C3. Deze gaan allemaal over een benchmarkmodel.
Hoe kunnen kosten/inspanningen van andere (niet geregistreerde) activiteiten en handelingen worden meengenomen? De modellen van bijvoorbeeld Logex zijn immers gebaseerd op NZa-zorgactiviteiten en missen dus deze informatie. Dit is helemaal waar en ook wel een lastig vraagstuk. Het kost zeker inspanning om ABC vanuit de verrichtingenregistratie (hoofstuk 2.3 van het advies aan te vullen met time-driven activity based costing. Maar we hebben daarvoor wel een goede werkwijze in het advies opgenomen (zie hoofdstuk 2.4).
Declaratiedata bieden belangrijke informatie over het zorggebruik van patiënten en zorguitgaven, echter deze data reflecteren niet altijd de daadwerkelijk geleverde zorg. Hoe kunnen we wel op een eenvoudige wijze kosten data in kaart brengen, dus zonder extra registratielast? Declaratiedata omvatten niet alle onderliggende verrichtingen. Het kan dus al helpen om de registratie in het EPD of DHD als uitgangspunt te nemen voor een completer beeld. Dit omvat echter slechts +- 60 procent van de activiteiten. Wil je een nog betere analyse maken dan adviseren we om het aan te vullen met TDABC (time-driven activity-based costing), zie hoofdstuk 2.4 van het advies.
Hoe kun je toch voldoende meten, zonder bureaucratisch te worden/ door te slaan? De makkelijkste manier die ook al veel inzicht geeft is het uitgaan van hetgeen al gestructureerd wordt vastgelegd, bijvoorbeeld in kwaliteitsregistraties en in verrichtingenregistraties. Als eerste stap zeker aan te raden. Wil je een nog betere analyse maken dan adviseren we om het aan te vullen met TDABC (time-driven activity-based costing), zie hoofdstuk 2.4 van het advies.
Wat is een pragmatische manier om kosten mee te nemen in stuurinformatie? We adviseren om in eerste instantie te kijken naar de verrichtingenregistratie, voor doelmatigheidsanalyse kan dat ook zonder daar een tarief aan te koppelen. Om het hanteerbaar te maken, zou je ook nog de belangrijkste kostendrijvers kunnen selecteren.
Kosten die onderdeel zijn van het profiel van een zorproduct zijn bekend, zoals verpleegdagen, het lab, OK-duur en andere gecodeerde activiteiten. Maar hoe om te gaan met interventies die geen verrichtingencode hebben, maar die wel waarde kunnen toevoegen, zonder hierbij in enorm arbeidsintensieve exercities terecht te komen? Dit is helemaal waar en ook wel een lastig vraagstuk. Het kost zeker inspanning om ABC vanuit de verrichtingenregistratie (hoofstuk 2.3 van het advies aan te vullen met time-driven activity based costing. Maar we hebben daarvoor wel een goede werkwijze in het advies opgenomen (zie hoofdstuk 2.4)
Als kosten relevant zijn, waarom is het dan zo ondoorzichtig?

Dé kosten bestaan niet. De verrichtingenregistratie is heel eenduidig en makkelijk te onttrekken aan de systemen. Deze geeft veel inzicht en kan helpen bij doelmatigheidsanalyses. Wanneer je een volledige kostprijs per patient in beeld wilt krijgen is dat lastiger, onder andere omdat niet alle activiteiten in verrichtingencodes worden geregistreerd. Zie ook bijlage 2 van het advies.

Wat is tegenwoordig een best practice voor het toewijzen van kosten aan activiteiten? Kosten kunnen op verschillende manieren berekend worden en worden toegewezen. Eén gouden standaard bestaat niet. Zie ook hoofdstuk 2.5 van het advies.
Wat is een praktische eerste stap bij het inzichtelijk maken van kosten? Een keuze in hoe je de kostendrijvers definieert. Zijn dit de verrichtingen? Dan kan je aansluiten bij die registratie. Is het TDABC dan zal je die tijd inzichtelijk moeten maken. IN beide gevallen kan je beginnen met eerst de directe/indirecte kosten toe te rekenen en nog niet de overhead.
Als de focus op kosten komt te liggen, drijven we straks dan niet te veel af van de waarde die iets heeft voor de patiënt? De focus ligt niet op kosten, maar op kosten in relatie tot uitkomsten (klinisch, PROM, PREM). Je wilt inzichtelijk maken wat waarde toevoegt vanuit patiënt-relevante uitkomsten. Vervolgens probeer je de kosten daaraan te koppelen. En dan ga je kijken of een handeling/middel waarde toevoegt. Kosten volgen dus de keuzes in de patient journey. Inzicht in kosten is belangrijke stuurinformatie voor prioritering van stuurinformatie. Zie ook het advies, waaronder met name bijlage 3.
Focus op kosten én uitkomsten is de toekomst, maar zorgprofessionals hebben veelal slechte ervaringen met programma's die inzoomen op kosten. Hoe voorkom je dat de (ervaren) focus komt te liggen op zo goedkoop mogelijk de zorg leveren in plaats van de juiste zorg leveren? Bij de eerste focus gaat het om de laagst mogelijke kosten, bij de tweede is het mogelijk dat sommige kosten omhoog moeten om verderop in het traject de kosten te verlagen door bijvoorbeeld betere uitkomsten/minder complicaties De focus ligt niet op kosten, maar op uitkomsten (klinisch, PROM, PREM). Je wilt inzichtelijk maken wat waarde toevoegt vanuit patiënt relevante uitkomsten. Vervolgens probeer je de kosten daaraan te koppelen. En dan ga je kijken of een handeling/middel waarde toevoegt. Kosten volgen dus de keuzes in de patient journey. En dan is het belangrijk om de kosten van de heel care cycle in ogenschouw te nemen anders kan je inderdaad suboptimaal handelen krijgen. Dat vraagt mogelijk ook een andere manier van bekostiging.
Hoe kun je op een praktische manier de kosten in kaart brengen, zonder al te veel registratie van uren? Hoe kun je de focus leggen op enkele kostendrijvers? Door aan te sluiten op de huidige registratie van zorgactiviteiten die al verplicht en nodig zijn om zorgproducten te kunnen declareren. Verder kan je deze aanvullen met statistische codes om tijd/resources die nu onder algemene verrichtingen vallen gericht te wegen. Dit op basis van 80/20: probeer met 20% extra registratie 80% van de tijd te vangen
Hoe krijgen we financiële professionals mee in de shift van DBC naar patiënt? Welke handvatten kunnen we ze geven om dit gemakkelijker te maken? Dat begint met vraagstelling vanuit zorgprofessionals om kosten inzichtelijk te maken per zorgpad (hele care cycle) in plaats van per zorgproduct of enkele handeling. Vervolgens kan je met een goede BI-afdeling of Logex/Performation kosten op patient of zorgpad/aandoeningdoorsnede opvragen / maken. Het is ook een kwestie van doen. Handvatten: een goede verstandhouding met de arts om samen dezelfde taal te gaan spreken. Kennis van zorgtrajecten zodat je inhoudelijk de brug tussen euro's en patient kan slaan. Kortom: de samenwerking tussen een zorgprofessional, financial en data-specialist. Meer heb je niet nodig om te starten.
Hoe kunnen we kosten goed scheiden als het gaat om een behandeling door een multidisciplinair team en hoe bepaal je welke kosten wél en welke niet meeneemt? Idealiter reken je natuurlijk alle kosten toe aan een patient, ongeacht wie of wat de kostendrijver is. Dat kunnen dus meerdere specialisten zijn die ieder via hun eigen zorgactiviteit tijd aan de patient registreren.
Hoe worden de kosten toegewezen aan de zorgactiviteiten? Dat kan op meerdere manieren (staat ook in advies). Je kunt via Logex / Perfomation tooling kosten gestructureerd aan resources/activiteiten toekennen. En anders via de gekende kostprijsmethodieken waarbij ABC een goede is.
Zijn de huidige kostendata niet veel te onprecies om er conclusies aan te kunnen verbinden? Dat ligt aan je doel. Conclusies trek je wat mij betreft uit vergelijking tussen perioden bij gelijkblijvende wijze van registreren. Effecten op gewijzigd beleid obv VBHC geeft dan in t2 een ander kostenplaatje (bij gestandaardiseerde kostprijzen). Dan kan je kijken of delta kwaliteit hoger is dan de delta in kosten. Verder kan je benchmarken met gelijkgestelde kostprijzen om vandaaruit te kijken waar verbetering te behalen valt. Oftewel, op basis van uitkomsten ga je kijken naar verschillen die verklaard kunnen worden door andere behandelwijze in plaats van door verschillen in kostprijzen.
Hoe moet ik omgaan met onvolledige data - (hoe) kun je dan toch beginnen? Het ligt aan het doel dat je hebt (zie ook de tabel in bijlage 1 van het advies. Maar je kunt kijken of de data die je wel beschikbaar hebt voldoende is om 60-80% van het zorgpad inzichtelijk te maken. En dan daarmee starten. Conclusies trek je wat mij betreft uit vergelijking tussen perioden bij gelijkblijvende wijze van registreren. Effecten op gewijzigd beleid obv VBHC geeft dan in t2 een ander kostenplaatje (bij gestandaardiseerde kostprijzen). Dan kan je kijken of delta-kwaliteit hoger is dan de delta in kosten. Verder kan je benchmarken met gelijkgestelde kostprijzen om vandaaruit te kijken waar verbetering te behalen valt. Oftewel, op basis van uitkomsten ga je kijken naar verschillen die verklaard kunnen worden door andere behandelwijze in plaats van door verschillen in kostprijzen.
Welk detailniveau van kosten is nodig, hoe specifiek ga ik meten, wat moet ik doen met alle overhead? Dat ligt eraan hoeveel tijd en geld je in een kostprijssysteem wilt steken en wat je al hebt staan. Als je van nul iets moet opbouwen, kun je beginnen met een eerste grove opzet van een simpele ABC benadering waarbij de zorgactiviteiten de costdrivers zijn. Overhead is, binnen ABC, altijd een arbitraire toedeling.
Hoe krijg ik inzicht in wat een DBC oplevert, welke kosten allemaal binnen een DBC vallen en hoe ik daarop kan sturen? Dit is basisregistratie die elk ziekenhuis moet voeren. Door kostprijzen te berekenen (is altijd een benadering, dé kostprijs bestaat niet) per zorgactviteit kun je het zorgproduct op basis van het profiel van een kostprijs voorzien en deze afzetten tegenover de gemiddelde verkoopprijs.
Welke kosten zijn nu het beste om mee te beginnen? De 'kosten' bestaan niet. Het ligt heel erg aan je doel. Als je niets hebt: kun je beginnen met een eerste grove opzet van een simpele ABC benadering waarbij de zorgactiviteiten de kostendrijvers zijn. OF je kan beginnen met alleen direct (semi-)variabele kosten zoals medicatie, kosten van lab, inzet personeel in kliniek of poli.
In hoeverre is de informatie die beschikbaar is in de DBC-kostprijs-info van DBC-subtrajecten geschikt om de kostenkant van VBHC te bepalen of is er veel bijkomend werk - buiten het DBC-systeem om - nodig? Zie advies. Het best geschikt is TDABC maar daar staat een kostenplaatje/tijdsinvestering tegenover om deze info boven tafel te krijgen. Om snel te kunnen starten is DBC/ zorgactiviteiten info prima geschikt, want grofweg volgt dit het principe van ABC. Verder kan je deze aanvullen met statistische codes om tijd/resources die nu onder algemene verrichtingen vallen gericht te wegen. Dit op basis van 80/20: probeer met 20% extra registratie 80% van de tijd te vangen
Wat is de grondslag voor de allocatie van de kosten? Hoe voorkom je een mogelijke double count? Je kunt kiezen voor de zorgactiviteiten als grondslag en hier alle kosten aan toewijzen. Dan heb je geen double count.
Hoe krijg je financiële systemen ingericht op zorgpaden? Dit is een kwestie van de lange adem. Je hebt het over forse aantallen en het zal een enorme administratieve klus met zich meebrengen. Het is raadzaam om dit via BI inzichtelijk te maken.
Hoe kunnen we kosten versus kwaliteit meten? In het Franciscus doen we dat door als eerste te meten of een patiënt de scores haalt die boven de norm zijn (of onder, al naar gelang het type norm) en dan te kijken welke kosten (verrichtingen x kostprijs per verrichting) gemaakt zijn. Deze zijn in een 'eigen' model aan elkaar gekoppeld. Het maakt op zich niet uit hoe je dat doet als je het maar consistent doet en het begrijpelijk is voor de betrokkenen. Als je wilt vergelijken met andere zorgverleners zult je model wel op elkaar moeten afstemmen! Kijk vooral ook naar deze video waarin Jean-Bart Bügel het verder uitlegt.
Hoe worden kosten (een stap dieper dan van ZA-activiteiten) in kaart gebracht? Dieper dan begrijp ik als: een ZA is te generiek; bijvoorbeeld een polikliniekbezoek kan door een arts of een verpleegkundig specialist gedaan worden en dat verschilt nogal. Antwoord: daar waar zinvol (zowel in kwaliteit en/of kosten) is hier ABC-costing handig. Dit vraagt extra berekeningen ten opzichte van de kostprijsaanlevering aan NZa.
Wat zijn de best te hanteren modellen? Hoe moet het georganiseerd worden in de keten? Er is nog geen standaard model. Binnen Franciscus hebben we er zelf eentje 'verzonnen'. In de keten zou dit eveneens kunnen, mits de andere partijen ook zorgactiviteiten hebben benoemd en daarvoor een kostprijs bepaald. Bijvoorbeeld bij de integrale geboortezorg is dit prima te doen. Kijk vooral ook naar deze video waarin Jean-Bart Bügel het verder uitlegt.
Hoe kun je als afdeling laten zien dat je kosten bespaart in een bepaald zorgpad? Dit kan op twee manieren: binnen een jaar, doordat het zorgprofiel minder wordt bij gelijkblijvende kosten en over de jaren heen doordat de kostprijs per verrichting daalt (lagere inkoopprijs materialen, betere benutting capaciteit, etc.). Vergeet dit niet af te zetten tegen de kwaliteit!
Maakt een ziekenhuis meer kosten bij patiënten bij wie de toegevoegde waarde laag is, of juist minder? Lastig omdat hier de termen kosten en waarde door elkaar gaan lopen. In principe zie je dat de kosten waarvoor de kwaliteitsnormen (op basis van het door het Franciscus Gasthuis gehanteerde model) niet behaald worden, vaak ook de dure patiënten zijn. Daar maken we dus meer kosten en zijn de uitkomsten vaak minder goed. Als je het zou uitdrukken in een getal, dan is de toegevoegde waarde dus ook vaak laag. Het doel van waardegedreven zorg is echter niet om waarde in een breuk te vatten, maar het gaat om de delta; het verschil tussen t1 en t2 in uitkomsten én kosten. Positief gedraaid is voor deze patiëntengroep dus de meeste winst te behalen.
Hoe worden kosten ingedeeld en in hoeverre kunnen indirecte kosten worden meegenomen? Kosten kunnen conform het kostprijsmodel van de NZa worden ingedeeld en daarin zitten de indirecte kosten. Eventuele verdere verfijning is natuurlijk mogelijk en soms ook wenselijk. Honorarium wordt nu op basis van bijvoorbeeld normtijden toegerekend en zou ook op basis van tijdsregistratie in HiX kunnen.
Hoe is waarde als verhouding tussen uitkomsten en kosten objectief in data/getal uit te drukken voor een zorgpad/patiëntengroep? Het doel van waardegedreven zorg is niet om waarde in een getal te vatten; het gaat om de delta, oftewel het verschil tussen t1 en t2 in uitkomsten én kosten. Binnen Franciscus is een model ontwikkeld waarin de kwaliteit iets zwaarder wordt gewogen dan kosten om te voorkomen dat het aantrekkelijk is om patiënten niet te behandelen(!). Kijk vooral ook naar deze video waarin Jean-Bart Bügel het verder uitlegt.
Hoe brengen we de kosten die de patient en zijn naasten maken in beeld? Hoe maken we de zorgkosten in de keten (1e-3e lijn) inzichtelijk (netwerkkosten?) De werkgroep heeft ervoor gekozen om om zich in de eerste fase en in het advies alleen te richten op de kosten die er worden gemaakt in het ziekenhuis. Dit om de omvang behapbaar te maken. Het in beeld brengen van kosten over de grenzen van het ziekenhuis heen zou een volgende stap kunnen zijn voor de werkgroep.
Hoe houd je het praktisch? Dat ligt aan het doel waarvoor je kosten in beeld wil brengen. Zorg dat je alleen die kosten van een vooraf bepaalde patiëntengroep in beeld brengt die ook nut hebben om je doel te bereiken. Zo houd je het praktisch.
Op welke manier worden de kosten van het hele zorgtraject in kaart gebracht? Hoe kunnen kosten besparingen buiten het traject meegenomen worden (bijv. weer terug aan het werk, weer deelnemen aan de samenleving, betere QoL)? De wijze waarop kosten in beeld kunnen worden gebracht, staat beschreven in het advies, met name in bijlage 2. Vraag 2 zou een mooi vervolg kunnen zijn voor de werkgroep, maar is meteen ook wel een heel lastige.
Moet het ziekenhuis niet gewoon haar eigen ERP systeem op orde maken en naast financiel controllers tevens / vooral management controllers te betrekken?Wees voorzichtig om weer een ICT-leverancier een deel van het systeemnetwerk te laten bouwen. Helemaal mee eens. Hier moeten meer aandacht en meer financiering voor komen. Wij hebben dat in het webinar zoveel mogelijk gepromoot.
Hoe bereken je de echte zorgkosten? De tegenvraag die wij voor u hebben, is: waarom zou u dat willen? Afhankelijk van uw doel zijn niet 100% nauwkeurige zorgkosten toch genoeg bruikbaar.

Afbeeldingen

Volg Linnean online

  

Over ons

Het Linnean Initiatief is een landelijk netwerk van koplopers en aanjagers van waardegedreven zorg. 

Lees meer

Linnean-netwerk

Ook deelnemen aan het Linnean-netwerk?
Sluit u aan bij het netwerk.

Contact

Stichting Linnean Initiatief
KvK: 75738007

Neem vooral contact met ons op voor meer informatie, tips of suggesties.

linnean@zinl.nl
Contact

 

 

Cookie-instellingen