Het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis, het Martini Ziekenhuis in Groningen en het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk zijn de drie brandwondencentra in ons land. Hier werken onderzoekers en zorgprofessionals samen aan nieuwe manieren om waarde voor de patiënt inzichtelijker te maken. Hierbij gaat het niet over alleen kosten of klinische uitkomsten, maar juist over uitkomsten die patiënten belangrijk vinden. Dr. Margriet van Baar, onderzoekscoördinator van het brandwondencentrum in het Maasstad Ziekenhuis en Raabe Thambithurai, bezig met haar promotietraject ‘Waardegedreven brandwondenzorg’ binnen het brandwondencentrum van het Maasstad Ziekenhuis, vertellen er meer over.
Bruikbare kosteneffectiviteitsmodellen
Volgens Margriet schuilt de kern van het probleem in de beperkingen van de bestaande kosteneffectiviteitsmodellen. “Die modellen reduceren waarde vaak tot één maat voor kwaliteit van leven, maar daarmee doe je eigenlijk onvoldoende recht aan wat waarde voor een patiënt met bijv. brandwonden betekent.” Raaba vult aan dat deze constatering het startpunt vormde voor een meerjarige zoektocht. “We hebben uitgebreid gekeken naar alle bestaande kosteneffectiviteitsmodellen en ons afgevraagd: welke zijn bruikbaar, en hoe kunnen we die aanpassen aan de brandwondenzorg? Belangrijk was dat we niet alleen de belangen van patiënten konden inpassen, maar ook het perspectief van artsen en managers. Wat vinden zij belangrijk?”
Twee modellen gekozen
Uiteindelijk leidde de zoektocht, die best lang duurde, tot de keuze voor twee bestaande modellen: Quality Cost Indicator (QCI), zoals die in het St Franciscus Gasthuis is ontwikkeld en wordt gebruikt, en Multi-Criteria Decision Analysis (MCDA). Beide modellen bieden de gewenste ruimte om verder te kunnen kijken dan alleen traditionele uitkomsten, maar verschillen wel duidelijk in aanpak.
QCI-model
In het QCI-model worden een aantal klinische- en patiëntgerapporteerde uitkomsten bij elkaar opgeteld, waarbij voor elk onderdeel wordt genoteerd of het wel of niet is behaald. De totaalscore aan patiëntuitkomsten wordt gekoppeld aan de gemaakte kosten voor dezelfde patiënt. Door deze twee variabelen op een bepaalde manier op elkaar te delen kun je met een QCI-dashboard sturen op uitkomsten, kwaliteit én kosten.
MCDA-model
Het MCDA-model daarentegen maakt het mogelijk om de verschillende patiëntenuitkomsten ook te wegen en prioriteren. “Niet alles is immers even belangrijk,” aldus Raaba. “En wat belangrijk is, verschilt weer per belanghebbende.” Juist die nuance maakt het MCDA-model krachtiger, maar ook complexer in de uitvoering.
Prioriteiten patiënten en artsen verschillen
Eén van de belangrijkste uitgangspunten van het project was dat patiënten een actieve rol krijgen in het bepalen wat voor hen van waarde is. Raaba geeft aan dat dit soms tot verrassende inzichten leidde. “We hebben patiënten gevraagd wat zij belangrijk vinden qua uitkomsten en verbeteringen. Daaruit bleek dat hun perspectief regelmatig verschilt van dat van de zorgverleners.” Artsen zijn bijvoorbeeld sterk gericht op een optimale wondgenezing en de littekenkwaliteit op de lange termijn. “Patiënten geven vaak prioriteit aan een zo snel mogelijke terugkeer naar hun dagelijkse leven, familie en werk”, aldus Margriet, “zo bleek dat de littekenkwaliteit na twaalf maanden, voor zorgprofessionals altijd een belangrijke indicator, voor patiënten veel minder zwaar weegt dan bijvoorbeeld het zo snel mogelijk weer goed kunnen functioneren op werk of school.”
Door patiënten, zorgverleners en andere stakeholders te interviewen en ze samen te brengen in groepssessies, ontstond er meer wederzijds begrip. Raaba: “Hoewel de perspectieven soms uiteenliepen, zagen we dat de deelnemers wel degelijk openstonden voor elkaars standpunten. Uiteindelijk kun je zo wel komen tot een gezamenlijke prioriteitenlijst en weging van waarden.” Deze weging en prioritering van waarden vormt immers een belangrijk fundament onder het MCDA-model.
Toepassingen voor beide modellen
De beide modellen worden inmiddels concreet toegepast binnen de brandwondenzorg. Zo is het QCI-model al gebruikt om de inzet van huidsubstituten te evalueren, met als doel inzicht te krijgen in de balans tussen kosten en uitkomsten, zoals littekenkwaliteit. Het MCDA-model wordt ingezet bij vraagstukken rond de timing van operaties. Daarbij speelt bijvoorbeeld de afweging tussen vroeg ingrijpen of juist afwachten, omdat in sommige gevallen een operatie na verloop van tijd niet meer nodig blijkt. Door meerdere uitkomsten zoals de herstelduur, kosten en patiëntgerelateerde effecten tegelijk te wegen, ontstaat een completer beeld van de beste behandelstrategie.
Doet de patiënt mee?
Tegelijkertijd brengt deze manier van werken ook uitdagingen met zich mee. Een belangrijk knelpunt is de afhankelijkheid van patiëntgerapporteerde data. “Ongeveer veertig procent van de patiënten vult onze vragenlijsten in,” aldus Raaba. “En dat zijn vaak de patiënten met zwaardere brandwonden. Mensen die goed herstellen zijn na verloop van tijd veel minder geneigd om nog deel te nemen.” Die ‘scheve’ respons kan leiden tot een vertekend beeld van de uitkomsten. Margriet wijst erop dat de klinische data uit het elektronisch patiëntendossier weliswaar veel eenvoudiger zijn op te halen, maar niet hetzelfde inzicht geven. “Juist het specifiek meenemen van het patiëntperspectief maakt deze modellen zo waardevol.”
Integratie in digitale dashboards
Om de inzichten daadwerkelijk bruikbaar te maken in de praktijk, wordt gewerkt aan de integratie in de bestaande digitale dashboards. Momenteel bevatten deze alleen klinische- en patiëntgerapporteerde uitkomsten (PROMs) en worden ze gebruikt door de kwaliteitsteams binnen de drie brandwondencentra in Nederland. “We kijken gezamenlijk naar dezelfde data om van elkaar te leren,” legt Raaba uit. “Denk aan verschillen in opnameduur, deelname aan vragenlijsten, in patiëntenpopulaties of behandelkeuzes.” De volgende stap is om ook kosteneffectiviteit en doelmatigheid in deze dashboards op te nemen, zodat de zorgteams een nog completer beeld krijgen.
De ambitie reikt verder dan alleen analyse op groepsniveau. Margriet schetst een toekomst waarin deze inzichten ook direct in de spreekkamer beschikbaar zijn. “Idealiter kun je per patiëntgroep zien wat de effecten en kosten zijn van bepaalde keuzes, en dat meenemen in het gesprek met de patiënt.” Tegelijkertijd erkent ze dat dit nog tijd kost, mede vanwege de grote variatie aan patiënten binnen de brandwondenzorg. “We behandelen patiënten van alle leeftijden en met zeer uiteenlopende letsels. Het kost tijd om voldoende data te verzamelen voor de specifieke subgroepen, zeker als deze heel klein zijn.”
Wat dit traject binnen Brandwondenzorg Nederland ook laat zien is dat de implementatie van waardegedreven zorg (WGZ) nog volop in ontwikkeling is. De lange zoektocht naar geschikte modellen om WGZ in de eigen organisatie te implementeren maakt dit wel duidelijk. “Er bleek in de praktijk veel minder beschikbaar dan we vooraf hadden gedacht,” zegt Raaba. “We zijn echt aan het pionieren.” Juist daarom is ervoor gekozen om de ontwikkelde methodieken en processen uitgebreid te documenteren, zodat ook andere zorgdomeinen hiervan kunnen profiteren.