Dr. Hanneke van der Wal, senior verpleegkundige, wetenschappelijk onderzoeker en co-voorzitter van de Linnean-werkgroep Waardegedreven Verpleegkundige Impact (WVI), stond samen met anderen aan de wieg van deze nieuwe werkwijze. Inmiddels wordt het onderliggende model voor het Passend behandelplan al in zo’n twintig Nederlandse ziekenhuizen toegepast.
Moet er altijd wat er kan?
Dat passende zorg aanbieden niet altijd eenvoudig is, blijkt uit een praktijkvoorbeeld dat Van der Wal zich nog goed herinnert. Een patiënt kreeg van de behandelend chirurg uitgebreid uitleg over een mogelijke behandeling. Alles leek duidelijk en de patiënt gaf aan akkoord te gaan. Tijdens een vervolggesprek ontdekte Van der Wal echter dat er sprake was van aanzienlijke cognitieve problemen en verminderde zelfstandigheid. “Daardoor ging ik twijfelen of een operatie wel de beste optie was. Toen ik dat met de chirurg besprak, zei deze: ‘Ik had een duidelijk plan voor deze patiënt en nu kom jij met informatie die alles een stuk ingewikkelder maakt.’
"Soms lijkt 8 uur opereren makkelijker dan een goed gesprek met de patiënt voeren over diens behoeften."
Er was besef dat verpleegkundigen soms informatie hadden die niet in het medische dossier stond, maar die wel van invloed kon zijn op de behandelkeuze. Daarom is dat gesprek met de patiënt essentieel. Uiteindelijk moet je kijken wat voor deze patiënt het beste is. Maar dat bleek in de praktijk nog geen vanzelfsprekendheid. Soms is acht uur opereren makkelijker dan een extra gesprek voeren over de vraag of behandelen wel de juiste keuze is.”
Als gevolg van deze en andere ervaringen besloot Hanneke samen met een groep collega’s te gaan onderzoeken hoe die contextinformatie beter kon worden meegenomen in de besluitvorming.
Een andere kijk op het multidisciplinair overleg
Het team begon met het voeren van semigestructureerde gesprekken met de doelgroep van oudere, oncologische patiënten. Daarbij werd niet alleen aandacht besteed aan de ziekte, maar ook aan zaken als de mate van zelfstandigheid, de sociale situatie, het cognitief functioneren en persoonlijke doelen. De uitkomsten werden besproken in een speciaal opgezet parallel multidisciplinair overleg (MDO). Daar kwam een advies uit voor een behandelplan. Vervolgens werden de adviezen uit dat overleg vergeleken met die uit het reguliere MDO.
"Eerder leek het MDO eerder op een monodisciplinair overleg van specialisten, dan een daadwerkelijk multidisciplinair overleg met inbreng van verpleegkundigen."
Hanneke: “Wat we zagen was dat in een kwart tot een derde van de besproken gevallen een ander behandeladvies naar voren te kwam. Lang niet altijd bleek een operatie de beste optie voor de patiënt. Dat liet zien hoe belangrijk het is om die aanvullende informatie mee te gaan nemen in de besluitvorming. Het leeuwendeel van het gesprek over de patiënt werd immers gevoerd door artsen. Daardoor was het eigenlijk eerder een monodisciplinair overleg. We moesten naar een MDO waarbij de M daadwerkelijk stond voor multidisciplinair.”
Verpleegkundige heeft sleutelrol
Binnen de uitvraag richting de patiënt en het verzamelen van die contextinformatie speelt de verpleegkundige een sleutelrol. “Verpleegkundigen worden nog vooral gezien als degenen die de uitvoering van zorg verzorgen. Maar patiënten vertellen aan verpleegkundigen vaak veel meer dan aan de behandelend artsen. Het contact is laagdrempeliger en er is meestal meer tijd om echt door te vragen. Daardoor beschikken zij over unieke informatie die essentieel is om tot een goede besluitvorming te komen voor de patiënt, waarbij alle aspecten worden meegenomen, naast de medisch/technische.
Passend behandelplan
Volgens Hanneke bestaat een Passend behandelplan uit drie informatiecomponenten:
- Wat is er medisch-technisch mogelijk?
- Hoe is de gezondheidssituatie van de patiënt, inclusief de mate van kwetsbaarheid, welke cognitieve en sociale factoren spelen een rol?
- Wat zijn de doelen, wensen en voorkeuren van de patiënt?
Pas wanneer je al die informatie samenbrengt, kun je echt bepalen wat de best passende zorg is voor een patiënt.
Een cultuurverandering
Voor de implementatie van het Passend behandelplan binnen het UMCG moesten er een flink aantal hobbels worden genomen. Hanneke: “Dit ging om veel meer dan een nieuwe werkwijze. Het vroeg om een cultuurverandering op allerlei niveaus binnen de organisatie.”
- Ruimte om alle uitkomsten van de patiëntgesprekken in het EPD op te kunnen nemen.
- Verpleegkundigen en medici moesten informatie anders met elkaar bespreken en delen.
- Houding van artsen: Veel zorgverleners dachten dat ze Samen Beslissen al heel goed uitvoerden en dat alle patiënten behandeld willen worden.
Daarnaast speelt de financiering een rol; opereren levert meer geld op dan een goed gesprek. En minder opereren kan betekenen dat de streefnormen niet worden gehaald.
Gerealiseerde veranderingen
- De contextinformatie kan in het EPD worden opgenomen.
- Verpleegkundigen vinden het vaak spannend om het woord te nemen tegenover een groep van medisch specialisten. Tegelijkertijd moeten beide beroepsgroepen elkaars taal leren spreken. Daarvoor werd een gezamenlijk scholingsprogramma ontwikkeld, inclusief trainingen met acteurs, voor artsen en verpleegkundigen.
- Financiering: er zijn meerjarenafspraken gemaakt met zorgverzekeraars. Zorgtrajecten zijn anders ingericht. Omdat je aan de voorkant gesprekken met de patiënten houdt en deze daardoor goed is geïnformeerd, bespaar je.
- De aanname dat de mortaliteit door deze werkwijze zou toenemen bleek niet juist. Dit kon met wetenschappelijk onderzoek worden aangetoond.
- Steeds meer medici staan daar ook open voor het feit dat lang niet alle patiënten kiezen voor de behandelen, maar dat een minder invasieve behandeling of afzien van behandeling ook passend is.
Meetbare impact Passend behandelplan
Het werken met een Passend behandelplan binnen het UMCG heeft aantoonbare resultaten opgeleverd.
- In ongeveer 27 procent van de gevallen leidt het tot een andere behandelkeuze, zonder dat de mortaliteit (sterfte) toeneemt.
- Een verschuiving in de zorgkosten. Minder operaties betekent bijvoorbeeld ook minder gebruik van dure intensive care-capaciteit.
- Verpleegkundigen ervaren meer werkplezier omdat zij hun kennis kunnen inzetten en betrokken worden in de behandelbesluitvorming.”
- Patiënten geven aan dat zij zich meer als mens gezien voelen en minder als iemand aan wie iets gerepareerd moet worden.
"Totale maakbaarheid binnen de zorg blijkt een illusie, we hebben immers met mensen te maken."
De verpleegkundige als co-piloot
Voor Van der Wal staat één conclusie centraal: passende zorg kan niet zonder verpleegkundigen. “De zorg is van oudsher sterk medisch-technisch ingericht. Dat heeft ons veel gebracht, maar totale maakbaarheid blijft een illusie. Uiteindelijk gaat het om mensen, met hun eigen leven, wensen en grenzen.”
Inspiratiesessie op 14 september Value Mode: ON – Verpleegkundige zorg met impact
Tijdens deze inspiratiesessie wil de Linnean werkgroep WVI laten zien hoe groot de toegevoegde waarde van verpleegkundigen kan zijn. Hanneke: “Wij verpleegkundigen vormen de grootste beroepsgroep in de gezondheidszorg. Als co-piloot naast de patiënt kunnen we van enorme waarde zijn. Maar dan moeten we wel mede aan tafel zitten; in de dagelijkse zorgpraktijk, het zorgonderwijs, de wetenschap én het beleid van zorginstellingen.”
Het werk is volgens haar nog dan ook nog lang niet af. “We hebben mooie stappen gezet, maar er valt nog veel te winnen. Juist door de menselijke context zichtbaar te maken kunnen verpleegkundigen bijdragen aan zorg die niet alleen mogelijk is, maar vooral passend.”
Download een Passend behandelplan via het Zorginstituut Nederland.
Aanmelden voor de inspiratiesessie op 14 september? Mail naar linnean-initiatief@zinl.nl.