Rotterdam Stroke Service
De twee kennen elkaar van de Rotterdam Stroke Service, een regionaal netwerk rondom de CVA-zorg (Cerebro Vasculair Accident, ofwel een hersenletsel als gevolg van een beroerte. Dat bestaat uit 17 organisaties in de gezondheidszorg. Het gaat daarbij om 7 ziekenhuizen, 9 revalidatiecentra (MSR en GR), thuiszorg en het eerstelijnsnetwerk CVA Rotterdam. Nicky: ‘Elk kwartaal komen we bij elkaar om innovaties, protocollen, best practices en de laatste nieuwtjes te bespreken. We leren veel van elkaar en houden elkaar op de hoogte van ontwikkelingen binnen de CVA-zorg.’
Data acute beroertezorg
Betrouwbare gegevens over de uitkomsten van behandelingen zijn nodig om de zorg continu te verbeteren. Dit geldt ook voor de kwaliteit van de diagnostiek, behandeling en logistiek van de acute beroertezorg. Daarom worden in de Dutch Acute Stroke Audit (DASA) alle patiënten geregistreerd die zijn opgenomen met een acuut herseninfarct of hersenbloeding. Door patiëntkarakteristieken, behandeling in de acute fase en uitkomsten te registreren krijgen ziekenhuizen inzicht in de kwaliteit van hun eigen zorg. Deze informatie wordt wekelijks teruggekoppeld en afgezet tegen de landelijke benchmark. Met deze spiegelinformatie kunnen ziekenhuizen de zorg aantoonbaar verbeteren.
"De snelheid van behandeling vanaf binnenkomst van de patiënt, de door-to-needle tijd, is een belangrijke indicator"
Werken met uitkomstindicatoren
De registratie van uitkomstindicatoren op de afdeling neurologie van Franciscus begon rond 2014. Aanvankelijk lag de nadruk vooral op het registreren van data vanuit het acute zorgproces: hoe snel wordt een patiënt met een hersenbloeding of herseninfarct die op de SEH (spoedeisende hulp) binnenkomt behandeld, hoe lang bestaan de klachten al en welke behandeling heeft iemand gekregen? ‘Met name de snelheid van de behandeling vanaf binnenkomst van de patiënt, ofwel de door-to-needle tijd, is een belangrijke indicator’, zegt Nicky. ‘Hoe sneller dat proces verloopt, des te groter is de kans op een goed herstel van de patiënt.’
Follow-up na 3 maanden
Naast de indicatoren met betrekking tot het acute deel van de behandeling van patiënten met een beroerte is er ook aandacht voor de langere termijn. Drie maanden nadat een patient die met een beroerte is binnengebracht vindt een follow-up plaats. Dan wordt bekeken hoe het met de patiënt gaat en welke restverschijnselen deze nog ervaart.
Voor die follow-up maken beide ziekenhuizen gebruik van de Modified Rankin Scale (MRS), een internationaal gebruikte uitkomstmaat voor mensen die een beroerte hebben doorgemaakt. ‘Eigenlijk draait het hier om één vraag’, aldus Ariène en Nicky. ‘Hoe gaat het nu met u en hoeveel hulp heeft u nodig?’ Er zijn zes antwoordmogelijkheden. Variërend van 0: volledig herstel zonder beperkingen of hulpvraag tot aan 5: volledige afhankelijkheid vanwege blijvend ernstige handicaps. Categorie 6 wordt gebruikt voor patiënten die zijn overleden. De meeste patiënten scoren een twee of drie: er zijn nog wel klachten, maar men kan het dagelijkse leven van voor de beroerte of het infarct grotendeels voortzetten.
Steeds meer zaken meten
Bij de start in 2017 waren er zestien indicatoren voor de neurologie, nu zijn dat er al 29. Er wordt onder meer data verzameld over:
- de tijd tussen de eerste klachten en aankomst in het ziekenhuis;
- de tijd tussen aankomst SEH en behandeling (door-to-needle);
- de ernst van de beroerte of het infarct;
- eventuele complicaties;
- de ligduur;
- de ontslagbestemming;
- genetische factoren die invloed hebben op de medicatie;
- NIHSS: score die verschillende aspecten van de hersenfunctie meet, waaronder bewustzijn, zicht, gevoel, beweging, spraak en taal;
- uitkomstmeting (follow-up) drie maanden na behandeling.
‘Elk jaar komen er indicatoren bij’, zegt Nicky. ‘Maar het is ons niet altijd duidelijk wat we intern met al die informatie doen.’ Ariène: ‘Dat DASA-formulier gebruiken wij ook. Wij houden de uitkomsten heel netjes bij in een staatje. Het is voor ons een aanwijzing of iemand goed of minder goed hersteld is en of patiënten qua re-integratie op de goede plek zitten. Toch doen we er in de praktijk weinig mee. De vraag is dus wel waarom moeten wij dit blijven invullen, het kost immers behoorlijk wat tijd.’
Van cijfers naar verbeteringen
Hoewel de uitkomsten van de verzamelde data niet altijd direct leiden tot veranderingen in de zorg voor individuele patiënten, blijken de gegevens wel degelijk waardevol. Nicky vertelt over een periode waarin de zorgzwaarte op de afdeling opeens sterk toenam.’ We hadden het gevoel dat we steeds meer patiënten met ernstige beroertes opnamen. Dankzij onze verzamelde uitkomstgegevens konden we aantonen dat dit inderdaad het geval was. Daarmee konden we de noodzaak van extra personele inzet onderbouwen.’
Ook de neurologen gebruiken de uitkomstindicatoren actief. Als de zogenoemde 'door-to-needle-tijd' ook maar enkele minuten is opgelopen, willen zij precies weten waardoor dat komt’, zegt Nicky. ‘Dan wordt het hele zorgproces van binnenkomst tot behandeling weer grondig onder de loep genomen.’ Oorzaken kunnen zijn een kennistekort onder het zorgpersoneel of omdat de ambulance een andere route is gaan rijden. Ariène herkent die focus van de neurologen. ‘Bij ons kijken we ook nauwkeurig naar de behandeltijden, het aantal trombolyses en hoeveel patiënten worden doorgestuurd naar het Erasmus MC. Als deze uitkomstindicatoren veranderen, willen we zo snel mogelijk weten waarom dat zo is.’
Verpleegkundigen maken de cijfers betekenisvol
Voor beide verpleegkundigen ligt de meerwaarde vooral in het zichtbaar maken van wat er op de werkvloer gebeurt. ‘Soms voel je dat er iets verandert’, zegt Nicky. ‘De werkdruk neemt toe of patiënten zijn ernstiger ziek. Dankzij de registraties kun je dat ook daadwerkelijk aantonen.’ Tegelijkertijd stippen zij ook mogelijke verbeterpunten aan. Het DASA-registratieformulier (zie bijlage) dat we nu gebruiken biedt weinig ruimte voor context, aldus beide verpleegkundigen. Er is bijvoorbeeld geen plek om bij overleden patiënten aan te geven dat ook andere, onderliggende aandoeningen mogelijk een rol hebben gespeeld.’ Daarom houden sommige ziekenhuizen aanvullende (schaduw)registraties bij waarbij deze toch relevante informatie wel kan worden genoteerd.
"We registreren veel gegevens, maar weten eigenlijk niet goed wie bepaalt welke indicatoren worden toegevoegd en op basis waarvan. Het zou mooi zijn als verpleegkundigen daar ook – meer - invloed op zouden krijgen."
Meer invloed verpleegkundigen
Beide verpleegkundigen zouden graag meer transparantie zien rondom de ontwikkeling van nieuwe uitkomstindicatoren. ‘We registreren veel gegevens, maar weten eigenlijk niet goed wie bepaalt welke indicatoren worden toegevoegd en op basis van welke criteria. Er zijn ongetwijfeld artsen bij betrokken bij deze keuzes maar het zou mooi zijn als verpleegkundigen daar ook – meer - invloed op zouden krijgen. Wij zien immers dagelijks in onze praktijk wat er speelt en weten welke informatie echt waardevol is om te verzamelen en op te sturen. Maar we hebben geen idee bij wie we moeten aankloppen als we bijvoorbeeld zelf een indicator zouden willen toevoegen aan het DASA-registratieformulier.’
Meten om te weten
Ondanks het extra werk dat het registreren met zich meebrengt zijn Nicky en Ariène overtuigd van de waarde van uitkomstindicatoren. Ze helpen niet alleen om de kwaliteit van zorg te monitoren, maar geven verpleegkundigen ook handvatten om knelpunten zichtbaar te maken en verbeteringen door te voeren. Het gaat erom dat je ermee kunt laten zien wat er goed gaat of waar de eventuele knelpunten zitten en hoe je de beroertezorg daardoor steeds verder kunt verbeteren.